2012-10-27 10:56:39
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΤΜΗΜΑ Α
Ταχ. Δ/νση : Αριστοτέλους 17
Ταχ. Κώδικας : 10187
Πληροφορίες :
Τηλέφωνο: 210
fax: 210
ΝΕΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ Νο 36
Τελικό προσχέδιο
Αθήνα
Αριθ. Πρωτ:
ΠΡΟΣ : Εθνικό Τυπογραφείο
(για δημοσίευση)
ΚΟΙΝ: ΕΟΠΥΥ
Γραφείο Προέδρου
Κηφισίας 39
151 23, Αθήνα
ΘΕΜΑ : Τροποποίηση της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11.4.2011 (Β, 1233) Κ.Υ.Α. «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)»
ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ, ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ
ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ
Έχοντας υπόψη :
1. Τις διατάξεις του άρθρου 30 του Ν. 3918/2011(Α, 31) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις».
2. Τις διατάξεις των άρθρων 9 και 10 του Ν. 4052/2012 (Α, 41),
3. Τις διατάξεις του άρθρου 90 του Π.Δ. 63/2005(Α, 98) «Κώδικα Νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα».
4. Τις διατάξεις του Π.Δ. 110/2011 (Α΄,243) “Διορισμός Αντιπροέδρων της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών” και του Π.Δ. 31/2012 (Α,62) «Διορισμός Υπουργού Οικονομικών.
5. Τις διατάξεις της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11-4-2012 (Β, 1233), Κ.Υ.Α. όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει.
6. Την αριθμ. 112/Συν. 23/1-3-2012 απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
7. Το γεγονός ότι από την εφαρμογή της απόφασης αυτής δεν προκαλείται επιβάρυνση στον Κρατικό Προϋπολογισμό, ούτε στον προϋπολογισμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Αποφασίζουμε
« Εγκρίνουμε τον νέο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), κατά τροποποίηση και συμπλήρωση της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11-4-2012 (Β, 1233) Κοινής Υπουργικής Απόφασης, που έχει ως ακολούθως:
«ΕΝΙΑΙΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ
ΣΚΟΠΟΣ – ΟΡΙΣΜΟΙ – ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ – ΠΟΡΟΙ
Άρθρο 1
Σκοπός
Με τον παρόντα Κανονισμό επιδιώκεται να εξασφαλισθεί η ισότιμη πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως προσδιορίζονται στο άρθρο 3 του παρόντος, σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, που έχει ως σκοπό την πρόληψη, διατήρηση, προαγωγή, βελτίωση, αποκατάσταση και προστασία της υγείας. Ειδικότερα, με τον παρόντα Κανονισμό, καθορίζονται οι παροχές υγείας σε είδος, η έκταση, το ύψος, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους και προσδιορίζονται οι δικαιούχοι των παροχών αυτών, καθώς και ο τρόπος αποζημίωσης της σχετικής δαπάνης.
Ως παροχές υγείας νοούνται:
Παροχές Υγείας σε Είδος:
1. πρόληψη και την προαγωγή της υγείας
2. πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας- ιατρική περίθαλψη – διαγνωστικές ιατρικές πράξεις
3. παρακλινικές εξετάσεις
4. φυσικοθεραπεία – εργοθεραπεία – λογοθεραπεία - ψυχοθεραπεία
5. φαρμακευτική περίθαλψη
6. οδοντιατρική – στοματολογική περίθαλψη
7. ειδική αγωγή
8. λοιπή περίθαλψη
9. νοσοκομειακή περίθαλψη
10. χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας
11. δαπάνες μετακίνησης ασθενών
12. μαιευτική περίθαλψη – επίδομα τοκετού
13. νοσηλεία στο εξωτερικό
14. αποκατάσταση της υγείας
15. παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων – πρόσθετη περίθαλψη
16. επιδόματα λουτροθεραπείας, αεροθεραπείας και αντιτίμου τροφής.
Άρθρο 2
Εννοιολογικοί προσδιορισμοί
Ως “ασφαλιστικός οργανισμός” νοείται ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.).
Ως “δικαιούχοι” νοούνται οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., καθώς και τα μέλη οικογένειας αυτών, που σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης.
Ως “περίθαλψη” νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.
Ως “πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας” (Π.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των βλαβών υγείας στα:
• εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στα ολοήμερα ιατρεία και τα διαγνωστικά εργαστήρια αυτών
• υπηρεσίες του ΕΚΑΒ
• κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία
• αγροτικά ιατρεία
• πολυιατρεία και ιατρεία του Οργανισμού
• κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης
• ιδιωτικές κλινικές που λειτουργούν εξωτερικά ιατρεία και διαπιστευμένα διαγνωστικά εργαστήρια.
• ιδιωτικούς φορείς, όπως περιγράφονται στο άρθρο 28 του Ν. 3846/2010 (Α΄, 66)
• μονάδες ψυχικής υγείας
• μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης
• κινητές μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας του άρθρου 14 του Ν. 2071/1992 (Α΄, 123)
• Σταθμούς Προστασίας Μάνας, Παιδιού και Εφήβου, όπου διαθέτει ο φορέας
• Εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτές με επαγγελματική έδρα.
Ως “Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας” (Δ.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, στις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, στις μονάδες ψυχικής υγείας, στα κέντρα αποθεραπείας - αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας και στα θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και αυτών που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια ημερήσιας νοσηλείας.
Ως “υπερσυνταγογράφηση” νοείται η συνταγογράφηση μεγαλύτερης ποσότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων από αυτή που απαιτείται για την κάλυψη και θεραπεία ορισμένου χρόνου, σύμφωνα με τη δοσολογία που αναγράφεται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη συγκεκριμένη πάθηση ή η χορήγηση θεραπείας μη εναρμονισμένης με τα εκάστοτε ισχύοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα, καθώς και η αναγραφή περισσότερων παρακλινικών εξετάσεων από αυτές που απαιτούνται στα πλαίσια της διαγνωστικής διαδικασίας βάσει των διαγνωστικών πρωτοκόλλων από γιατρό ειδικότητας.
Ως “προκλητή ζήτηση”, τόσο για τη χορήγηση φαρμάκων όσο και την αναγραφή παραπεμπτικών παρακλινικών εξετάσεων, νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, π.χ. συνταγογράφηση φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, των οποίων η θεραπευτική δράση δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί, θεραπεία που θεωρείται πειραματική, ή συνταγογράφηση κατ’ απαίτηση του ασθενούς.
Ως “κατευθυνόμενη συνταγογράφηση”, νοείται η αναγραφή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων συγκεκριμένου παραγωγού, ή η αναγραφή πάσης φύσεως παρακλινικών εξετάσεων υψηλού κόστους.
Ως “κατευθυνόμενη εκτέλεση συνταγών ή παραπεμπτικών παρακλινικών εξετάσεων”, νοείται η καθ’ οιονδήποτε τρόπο υπόδειξη στους ασθενείς – ασφαλισμένους από τους παρόχους υγείας για εκτέλεση των συνταγών ή παραπεμπτικών σε συγκεκριμένα φαρμακεία ή συμβεβλημένους παρόχους πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας.
Ως “παράβαση όρων σύμβασης” νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας με την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας με το ασφαλιστικό φορέα σύμβασης.
Ως “ορθή συμπλήρωση συνταγής ή παραπεμπτικού” νοείται η ευανάγνωστη και με ακρίβεια συμπλήρωση όλων των στοιχείων – πεδίων του εντύπου της συνταγής ή του παραπεμπτικού από τους αρμόδιους παρόχους υγείας.
Ως “ταυτοποίηση” νοείται η επιβεβαίωση και επαλήθευση των αναγνωριστικών στοιχείων του ασθενούς – ασφαλισμένου από τους παρόχους υγείας.
Ως “πάροχοι υπηρεσιών υγείας” νοούνται τα φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή τα νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, κέντρα αποθεραπείας και αποκατάστασης, ιατρικές εταιρείες, πολυιατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων νοσοκομείων και ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα υπηρεσίες φροντίδας υγείας.
Ως “ειδική αγωγή” νοούνται οι ειδικές θεραπείες για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια, ιδρύματα περίθαλψης, κέντρα αποθεραπείας και αποκατάστασης, εργαστήρια φυσικοθεραπείας.
Άρθρο 3
Υπαγόμενα πρόσωπα – δικαιούχοι
Στις ρυθμίσεις των διατάξεων του παρόντα Κανονισμού υπάγονται οι άμεσα ασφαλισμένοι των Κλάδων Υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών, που εντάσσονται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3918/2011, καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς αυτών.
Ειδικότερα υπάγονται:
Α. - οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ.
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του Ο.Γ.Α.
- οι ασφαλιζόμενοι στον Ο.Π.Α.Δ. και στον Τομέα Υγείας Δημοτικών & Κοινοτικών Υπαλλήλων του Ο.Π.Α.Δ.
- οι ασφαλιζόμενοι στον Οίκο Ναύτη από 1/4/2012.
- Οι ασφαλιζόμενοι στο Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. από 1/5/2012.
- Οι ασφαλισμένοι του Κλάδου Υγείας οποιουδήποτε άλλου ασφαλιστικού οργανισμού που θα ενταχθεί στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. τα μέλη οικογενείας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων.
Ως μέλη οικογένειας θεωρούνται:
α. ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του δικαίωμα σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
β. Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα, των οποίων την επιμέλεια κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν μεν είναι άνεργα μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή εάν είναι προπτυχιακοί, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.
γ. Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται ακόμη με σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
δ. Οι φυσικοί ή θετοί γονείς, με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του Ν. 3996/2011 (Α΄, 170).
ε. Οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις της παρ. 10 του άρθρου 48 του Ν. 3996/2011.
στ. Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση υγειονομικής επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα.
ζ. Οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων υπαλλήλων Ν.Π.Δ.Δ. και οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13-3-2004, όταν εφαρμόσθηκε η αρ. 2/190/0094/28-1-2004 Κοινή Υπουργική Απόφαση των υπουργών Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονομίας & Οικονομικών, διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
η. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στο δημόσιο ή στον ασφαλιστικό φορέα όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:
• ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,
• δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας από το δημόσιο ή άλλο ασφαλιστικό φορέα,
• υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώματος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου, και
• καταβάλλει τις ασφαλιστικές εισφορές για τον κλάδο ασθένειας του φορέα που υπάγεται, λόγω της ιδιότητας του διαζευχθέντος συζύγου ως εξής:
1. Οι ασφαλιζόμενοι στον Ο.Π.Α.Δ. καταβάλλουν εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου ΔΕ χωρίς οικογενειακά βάρη.
2. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών ασφάλισης μισθωτών καταβάλλουν το άθροισμα της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη για τις παροχές σε είδος του κλάδου ασθένειας του ταμείου, που αναλογεί στο ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη
3. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών που ασφαλίζουν αυτοτελώς απασχολούμενους ή ελεύθερους ή ανεξάρτητους επαγγελματίες καταβάλλουν τις εισφορές που αντιστοιχούν στην κατώτερη ασφαλιστική κατηγορία ή τη μηνιαία εισφορά όπου δεν προβλέπονται ασφαλιστικές κατηγορίες.
Για την εφαρμογή των διατάξεων του παρόντος Κανονισμού ως προς τα ασφαλιστέα πρόσωπα ισχύουν οι επιμέρους διατάξεις των Κανονισμών των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των Φ.Κ.Α., καθώς και του Ο.Π.Α.Δ., που εντάσσονται στο Ε.Ο.Π.Π.Υ. κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Ν. 3918/2011(Α΄, 31).
Άρθρο 4
Ασφαλιστική ικανότητα
Η ασφαλιστική ικανότητα και η απόκτηση δικαιώματος στις παροχές υγειονομικής περίθαλψης αποδεικνύεται με βιβλιάριο υγείας, που εκδίδεται μετά από αίτηση του ασφαλισμένου στον ασφαλιστικό του φορέα. Η ασφαλιστική ικανότητα για παροχή περίθαλψης και χορήγησης βιβλιαρίου υγείας αποκτάται, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των Φ.Κ.Α., καθώς και του Ο.Π.Α.Δ. που εντάσσονται στο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
Άρθρο 5
Χρηματοδότηση - πόροι
Οι πόροι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προέρχονται από:
• τις προβλεπόμενες εισφορές ασφαλισμένου – εργοδότη – συνταξιούχων – ασφαλιστικού φορέα,
• την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό ως συμμετοχή του δημοσίου στην τριμερή χρηματοδότηση νέων ασφαλισμένων, σύμφωνα με το άρθρο 35 του Ν. 2084/1992 (Α΄, 65),
• τα έσοδα από τυχόν κοινωνικούς πόρους υπέρ των Φορέων και Κλάδων Υγείας,
• προσόδους περιουσίας, απόδοση κεφαλαίων και αποθεματικών, καθώς και κάθε άλλο έσοδο που προβλέπεται από την οικεία νομοθεσία ή άλλες γενικές διατάξεις νόμων,
• δωρεές, κληρονομιές, κληροδοτήματα και κτήσεις από άλλη χαριστική αιτία,
• από προσόδους από τη χρηματοοικονομική διαχείριση των διαθεσίμων κεφαλαίων και αξιών,
• ποσά από επιβολή προστίμων και άλλων χρηματικών ποινών,
• έσοδα από παροχή υπηρεσιών σε ασφαλισμένους ασφαλιστικών εταιρειών, οι οποίες συνάπτουν συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς φορείς, καθώς και σε αλλοδαπούς, σύμφωνα με τις συμβατικές υποχρεώσεις της χώρας,
• έσοδα από την παροχή στατιστικών δεδομένων που αφορούν την αγορά και κατανάλωση φαρμάκων και υγειονομικού υλικού,
• οι προβλεπόμενοι πόροι από τις διατάξεις του άρθρου 19 του Ν. 3918/2011 (Α,31),
• είσπραξη ποσών επιστροφής (rebate) από φαρμακεία και φαρμακευτικές εταιρείες, σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 34 και 35 του Ν. 3918/2011, όπως ισχύουν κάθε φορά, καθώς επίσης και οποιαδήποτε άλλη επιστροφή (rebate) που θεσμοθετείται ή συμφωνείται μετά από διαπραγμάτευση της Διοίκησης του Οργανισμού.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ
ΠΑΡΟΧΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ
Άρθρο 6
Πρόληψη και προαγωγή υγείας
Με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και τη λήψη μέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσης ή την ανατροπή της εμφάνισης νοσηρών καταστάσεων παρέχονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής, υποχρεωτικά και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, τα εξής:
α) Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων, σύμφωνα με το εγκεκριμένο από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού.
β) Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες με σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών και συγκεκριμένα:
• αιματολογικές εξετάσεις (γεν. αίματος, φερριτίνης και εγκλείστων) για τη διαπίστωση ετεροζυγωτών μεσογειακής αναιμίας,
• ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, εφόσον προκύψουν ενδείξεις από τις παραπάνω εξετάσεις,
• εξέταση DNA του εμβρύου, εφόσον έχει διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς έχουν γενετική επιβάρυνση για μεσογειακή αναιμία και κάλυψη της μεθόδου λήψης του υλικού προσδιορισμός αντισωμάτων ερυθράς,
• έλεγχος καρυοτύπου του εμβρύου σε γυναίκες άνω των 35 ετών.
Σε περίπτωση μη κοστολόγησης ορισμένων εκ των ανωτέρω αναφερομένων εξετάσεων, ο Οργανισμός δύναται να αποζημιώνει για αυτές τους συμβεβλημένους παρόχους (κρατικά νοσοκομεία, Ν.Π.Δ.Δ., συμβεβλημένα ιδιωτικά κέντρα), με την προϋπόθεση οι εξετάσεις να πραγματοποιούνται σε αυτούς και με τιμές όπως αυτές θα καθοριστούν με εισήγηση της Επιτροπής διαπραγμάτευσης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και τη σύμφωνη του Δ.Σ. του Οργανισμού και θα συμφωνηθούν μεταξύ αυτού και των παρόχων υγείας μέσω σχετικής σύμβασης.
γ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, μαστογραφία με την ακόλουθη συχνότητα: κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Για την τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού γιατρού.
δ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τεστ PAP κάθε χρόνο σε όλες τις γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικά ενεργούς ζωής.
ε) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, τεστ PSA κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών.
στ) Για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης, ολικής και κλασμάτων υψηλής και χαμηλής πυκνότητας, καθώς και τριγλυκεριδίων με σκοπό τη διάγνωση δυσλιπιδαιμιών, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών.
ζ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, μικροσκοπική εξέταση ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε δύο χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών και άνω ή κάθε έτος σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω, εφόσον ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού ιατρού.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εγκρίνονται και υλοποιούνται δράσεις πρωτογενούς πρόληψης που αφορούν στη διακοπή του καπνίσματος, την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα κ.ά.
Άρθρο 7
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας παρέχεται σε όλους τους ασφαλισμένους από τις κατά τόπους υφιστάμενες δομές, ήτοι από τα πολυιατρεία και ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., από τα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, των στρατιωτικών νοσοκομείων, των πανεπιστημιακών νοσοκομείων, των κέντρων υγείας, τα αγροτικά Ιατρεία, τα εξωτερικά ιατρεία των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, τα περιφερειακά ιατρεία, καθώς και από ιατρούς οικογενειακούς, ιατρούς του ιατρείου της Βουλής των Ελλήνων, ιατρούς που εργάζονται στα Υπουργεία και στα ιατρεία των Σωμάτων Ασφαλείας (Ελληνική Αστυνομία και Πυροσβεστικό Σώμα), πολυιατρεία και ιατρικές εταιρείες συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισμένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.
Άρθρο 8
Παρακλινικές εξετάσεις
Στους δικαιούχους παρέχονται πάσης φύσεως παρακλινικές εξετάσεις, που διενεργούνται στις εργαστηριακές δομές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών, πανεπιστημιακών ή στρατιωτικών νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας και τα περιφερειακά ιατρεία, σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, σε διαγνωστικά εργαστήρια (Π.Δ. 84/2001), πολυιατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών και των Κέντρων Αποθεραπείας και Αποκατάστασης.
Η παραπομπή για παρακλινικές εξετάσεις γίνεται μόνο ηλεκτρονικά. Τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά δεν χρήζουν θεώρησης.
Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική παραπομπή, χρησιμοποιείται το ατομικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου ή άλλο έντυπο που ορίζεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και απαιτείται έγκριση ελεγκτή ιατρού όταν η αξία του παραπεμπτικού υπερβαίνει τα τριάντα (30) ευρώ. Το ποσό αυτό δύναται να αναπροσαρμόζεται με απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού.
Τα παραπεμπτικά, ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα, εκτελούνται υποχρεωτικά εντός τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους, συμπεριλαμβανομένης και αυτής και καθίστανται άκυρα μετά την παρέλευση του ανωτέρω αναφερόμενου χρονικού διαστήματος.
Για την πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων και παρακλινικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο, ή το ποσό που προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση, ή την ασφαλιστική αποζημίωση, ή το ποσό που προκύπτει από τη διαδικασία διενέργειας διαγωνισμού, με ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) 15%.
Προϋπόθεση για την αποζημίωση κάθε εξέτασης, στους συμβεβλημένους παρόχους υγείας, αποτελεί να είναι συμβατή με τα διαγνωστικά πρωτόκολλα, όπως αυτά αναρτώνται στην ιστοσελίδα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύναται να ορίζεται ανώτατο όριο συνολικής αποδιδόμενης δαπάνης για διαγνωστικές πράξεις ανά συμβεβλημένο ιατρό, ή συμβεβλημένο διαγνωστικό κέντρο ή εργαστήριο με κλιμακούμενη επιστροφή (rebate). Το Δ.Σ. του Οργανισμού δύναται να αποφασίζει, κατόπιν εισήγησης της ομάδας διαπραγμάτευσης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα ανώτατα όρια της συνολικής αποδιδόμενης δαπάνης ανά συμβεβλημένο πάροχο υγείας ως ανωτέρω.
Σε περίπτωση πραγματοποίησης των εξετάσεων εντός των μονάδων του Οργανισμού, των σχηματισμών του ΕΣΥ, των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων, δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου, ούτε απαιτείται θεώρηση του ελεγκτή ιατρού επί χειρόγραφων παραπεμπτικών. Επίσης εντός των σχηματισμών του Ε.Σ.Υ., των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων δύναται να εκτελούνται και χειρόγραφα παραπεμπτικά του ίδιου ή άλλων ως ανωτέρω νοσοκομείων.
Δεν αποζημιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένα με τον Οργανισμό εργαστήρια.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ορίζεται ανώτατη αποζημίωση των παρεχομένων διαγνωστικών πράξεων από τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα, ύστερα από εισήγηση της επιτροπής διαπραγμάτευσης. Η απόφαση επικαιροποιείται και ανανεώνεται ανάλογα με τις ανάγκες του Οργανισμού. Για την πρώτη εφαρμογή της απόφασης αυτής δεν απαιτείται εισήγηση της επιτροπής διαπραγμάτευσης. Τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα δεν απαιτούν επιπλέον δαπάνη από τους ασφαλισμένους του Οργανισμού για τις εξετάσεις αυτές.
ΑΡΘΡΟ 9
Φαρμακευτική περίθαλψη
Η φαρμακευτική περίθαλψη περιλαμβάνει τα αναγκαία φάρμακα για την αποκατάσταση της υγείας και της ικανότητας προς εργασία των ασθενών, ή για ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση, τις αναγκαίες για τη διάγνωση των νόσων ουσίες, καθώς και λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα, δηλαδή σκευάσματα ειδικής διατροφής και αναλώσιμα υγειονομικά υλικά.
Τα φάρμακα αποζημιώνονται μόνο εφόσον κυκλοφορούν νόμιμα, υπάρχει έγκριση να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή ανεξάρτητα από την ονομασία και τη μορφή και περιλαμβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφούμενων ιδιοσκευασμάτων, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3816/2010, όπως ισχύει.
Δεν καλύπτεται η δαπάνη για φάρμακα, που περιέχονται στην αρνητική λίστα, όπως αυτή ισχύει κάθε φορά ή δεν περιλαμβάνονται στη θετική λίστα.
Κατ’ εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να αποζημιώνεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία.
Τα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα χορηγούνται βάσει ιατρικών συνταγών, που εκδίδονται από τους αρμόδιους για τον Οργανισμό ιατρούς όπως αυτοί καθορίζονται με απόφαση του Δ.Σ και καταχωρούνται και εκτελούνται ηλεκτρονικά κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Ν. 3892/2010, είτε αναγράφονται αποκλειστικά στο ενιαίου τύπου συνταγολόγιο, όταν δεν είναι εφικτή η ηλεκτρονική συνταγογράφηση.
Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης με την πάθηση του ασθενούς ειδικότητας, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο Π.Δ.121/2008, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει, βάσει των εγκεκριμένων ενδείξεων. Επίσης οι ιατροί είναι υποχρεωμένοι να συμμορφώνονται με τις εγκυκλίους, τις οδηγίες και τις αποφάσεις του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που αφορούν την συνταγογράφηση.
Η συνταγογράφηση φαρμάκων από μη συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς μπορεί να γίνεται μόνο ηλεκτρονικά, σύμφωνα με τους όρους που θα καθορίσει το Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Η συνταγή των φαρμάκων θα πρέπει να εκτελεστεί εντός πέντε (5) εργασίμων ημερών (ή σε οκτώ (8) εργάσιμες ημέρες σε περίπτωση μερικής εκτέλεσης της
ηλεκτρονικής συνταγής), αφού προηγουμένως έχει θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται και εντός του ιδίου χρονικού διαστήματος.
Ο γιατρός ελέγχει το βιβλιάριο υγείας, συνταγογραφεί τα χορηγούμενα φάρμακα και αναγράφει την αγωγή στο βιβλιάριο υγείας.
Σε έκτακτα περιστατικά και ειδικές περιστάσεις, δύναται να αποδοθεί δαπάνη αγοράς φαρμάκων με την προσκόμιση, εντός μηνός, από τον ασφαλισμένο της πρωτότυπης συνταγής ηλεκτρονικής ή χειρόγραφης κατά περίπτωση, με επικολλημένες τις ταινίες γνησιότητας των φαρμάκων και της απόδειξης πληρωμής του φαρμακείου, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού.
Για την αναγκαιότητα θεραπείας με φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, καθώς και με φάρμακα υψηλού κόστους ειδικών παθήσεων, είτε αφορούν σε εξωτερικούς ασθενείς, είτε χορηγούνται στα πλαίσια βραχείας νοσηλείας, γνωματεύουν επιτροπές αποτελούμενες από γιατρούς ειδικότητας σχετικής με τη νόσο για την οποία χορηγείται το σκεύασμα, φαρμακοποιούς και ειδικούς επιστήμονες στην οικονομική αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας, ή τα οικονομικά της υγείας του Φορέα ή ιατρούς του Ε.Σ.Υ. ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, με αναπληρωματικά μέλη, η διάρκεια των οποίων θα είναι διετής. Πρόεδρος της κάθε επιτροπής ορίζεται ένα από τα τακτικά μέλη και γραμματέας ένας υπάλληλος του Φορέα. Οι Επιτροπές συγκροτούνται με απόφαση του Προέδρου και σε αριθμό που κρίνεται απαραίτητος για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων.
Τα ανωτέρω φάρμακα παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του Οργανισμού, ή των κρατικών νοσοκομείων, σύμφωνα με τις Υπουργικές αποφάσεις ή αποφάσεις του Προέδρου του Οργανισμού.
Για την αξιολόγηση των στοιχείων της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και της ψηφιακής επεξεργασίας συνταγών μέσω ΚΜΕΣ ή ΗΔΙΚΑ, συστήνεται επιτροπή αποτελούμενη από ιατρούς και φαρμακοποιούς. Η επιτροπή αποτελείται από τουλάχιστον πέντε μέλη και συνίσταται με απόφαση του προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Από την ΚΜΕΣ ή την ΗΔΙΚΑ καταρτίζονται εκθέσεις σχετικά με την συνταγογραφική δραστηριότητα σε μηνιαία βάση. Η έκθεση των ανωτέρω οργάνων αποτελεί επαρκές στοιχείο για την εισαγωγή του υπαιτίου σε πειθαρχική δίκη και εφόσον προκύπτει ζημία του Φορέα, για τον καταλογισμό αυτής σε βάρος του.
Οι ασφαλισμένοι συμμετέχουν στις δαπάνες για φάρμακα, σύμφωνα με τις ισχύουσες κάθε φορά διατάξεις.
Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία 1 μηνός το ανώτερο (Π.Δ. 121/2008) και υποχρεωτικά η δοσολογία, ενώ στις περιπτώσεις μειωμένης ή μηδενικής συμμετοχής αυτή πρέπει να αναγράφεται από το θεράποντα ιατρό και να βεβαιώνεται με υπογραφή, εκτός και εάν η συνταγή έχει καταχωρηθεί από τον ιατρό ηλεκτρονικά οπότε δεν απαιτείται υπογραφή και σφραγίδα στο ποσοστό συμμετοχής. Συνταγές με διορθώσεις δε γίνονται αποδεκτές από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., εκτός εάν υπάρχει αναγραφή των διορθώσεων όπισθεν της συνταγής, με υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού.
Στους ασφαλισμένους που ακολουθούν σταθερή επαναλαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία χρόνιων παθήσεων, οι ιατροί οφείλουν να χορηγούν «επαναλαμβανόμενη συνταγή» τρίμηνης διάρκειας και μόνο για παθήσεις της ειδικότητάς τους, κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Π.Δ. 121/2008, όπως ισχύει, καθώς και συνταγές δίμηνης διάρκειας, ενημερώνοντας σχετικά το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου.
Η εκτέλεση της συνταγής γίνεται από τα συμβεβλημένα με τον Οργανισμό φαρμακεία, από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων. Η χορήγηση φαρμάκων από τα Φαρμακεία του Οργανισμού γίνεται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου και χωρίς να απαιτείται θεώρηση.
Η εκτέλεση της συνταγής και η παραλαβή του φαρμάκου από το δικαιούχο βεβαιώνεται με την υπογραφή επί της συνταγής του φαρμακοποιού που την εκτέλεσε, ή του υπευθύνου του φαρμακείου με τη σφραγίδα του φαρμακείου και την ημερομηνία εκτέλεσης της συνταγής, καθώς και με υπογραφή επί της συνταγής του παραλήπτη του φαρμάκου. Επί εκτέλεσης της συνταγής ηλεκτρονικά επισυνάπτεται και η συνταγή του γιατρού.
Η σύμβαση με τον Οργανισμό υπογράφεται είτε συλλογικά (Πανελλήνιο ή οικείους τοπικούς φαρμακευτικούς συλλόγους), είτε ατομικά με κάθε φαρμακείο, έπειτα από απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ο φαρμακοποιός είναι υποχρεωμένος να συμμορφώνεται με τους όρους της σύμβασης, τις εκάστοτε σχετικές αποφάσεις, τις εγκυκλίους οδηγίες και τις αποφάσεις του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τον τόπο και χρόνο χορήγησης φαρμάκων και οφείλει να εκτελεί κάθε κανονικά εκδοθείσα και εμπρόθεσμα υποβληθείσα συνταγή, σύμφωνα με τον παρόντα κανονισμό και τις γενικές διατάξεις περί φαρμακευτικής περίθαλψης, όπως ισχύουν κάθε φορά.
Συνταγές φαρμάκων, αξίας μεγαλύτερης των 50 ευρώ, των νεφροπαθών που αιμοκαθάρονται σε Μ.Χ.Α. ή Μ.Τ.Ν. οι οποίες δεν διαθέτουν φαρμακείο, εκτελούνται από τα φαρμακεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Οι ανωτέρω συνταγές για τους ασφαλισμένους που αιμοκαθάρονται σε Μ.Τ.Ν. Κρατικών Νοσοκομείων ή συμβεβλημένων και μη ιδιωτικών κλινικών άνω των 60 κλινών, θα εκτελούνται υποχρεωτικά από το φαρμακείο του εκάστοτε Νοσοκομείου ή κλινικής στο οποίο πραγματοποιείται η αιμοκάθαρση.
Το καταβλητέο από τον Οργανισμό ποσό στους φαρμακοποιούς προσδιορίζεται με βάση την εκάστοτε ισχύουσα κρατική διατίμηση ή την εκάστοτε ισχύουσα ασφαλιστική τιμή χωρίς καμιά προσαύξηση και με γενική για όλες τις κατηγορίες των φαρμάκων έκπτωση υπέρ του Φορέα, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία.
Τα αρμόδια όργανα της ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α., της Φαρμακευτικής Διεύθυνσης και των Περιφερειακών υπηρεσιών, μπορούν να διενεργούν ελέγχους για την τήρηση από τους γιατρούς και φαρμακοποιούς των διατάξεων του παρόντος κανονισμού, των αποφάσεων του Προέδρου και του Δ.Σ., των σχετικών εγκυκλίων και της φαρμακευτικής νομοθεσίας.
Οι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό φαρμακοποιοί υποβάλλουν κάθε μήνα και εντός των πέντε (5) πρώτων εργάσιμων ημερών του επόμενου μήνα, τους λογαριασμούς και τις συνταγές που έχουν εκτελέσει.
Ανεξαρτήτως του χρόνου ελέγχου και εκκαθάρισης του λογαριασμού καταβάλλεται στο φαρμακοποιό, ύστερα από πρόχειρο λογιστικό έλεγχο και μετά από αφαίρεση των νόμιμων κρατήσεων, το πληρωτέο ποσό του λογαριασμού, εντός του χρονικού διαστήματος που ορίζεται από την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία. Εάν κατά τον έλεγχο και εκκαθάριση του λογαριασμού προκύψει τελικό ποσό μικρότερο από αυτό που αιτείται ο φαρμακοποιός και έχει εξοφλήσει ο Οργανισμός, η διαφορά παρακρατείται από οποιονδήποτε από τους επόμενους λογαριασμούς του φαρμακοποιού, σε περίπτωση δε που δεν υποβληθεί νεότερος, η διαφορά αυτή αναζητείται κατά τις κείμενες διατάξεις για την αναγκαστική είσπραξη των καθυστερούμενων εισφορών του Οργανισμού.
Ο έλεγχος της τιμολόγησης των συνταγών και της τήρησης των διατυπώσεων περί έκδοσης και εκτέλεσης αυτών διενεργείται χειρόγραφα ή μηχανογραφικά επί του συνόλου των συνταγών του λογαριασμού, ή επί δείγματος τούτων, αποτελούμενου τουλάχιστον εκ του ενός δέκατου του συνόλου των συνταγών.
Η αρμόδια υπηρεσία συνοδεύει την εκκαθάριση κάθε λογαριασμού με σημείωμα των κυριότερων κατά τον έλεγχο παρατηρήσεών της, εφόσον υπάρχουν τέτοιες.
Επί διαφωνίας του φαρμακοποιού, που αφορά τον έλεγχο του λογαριασμού του οποίου έλαβε γνώση μπορεί εντός 15νθημέρου από την κοινοποίηση σ’ αυτόν του σημειώματος των παρατηρήσεων, να υποβάλλει αίτηση αναθεώρησης ελέγχου του λογαριασμού του, στην οποία να εκθέτει τις τυχόν αντιρρήσεις του.
Για την αίτηση αυτή και ύστερα από αιτιολογημένη έκθεση του Προϊσταμένου της Φαρμακευτικής Υπηρεσίας, αποφαίνεται οριστικώς κατά τόπον τριμελής αρμόδια επιτροπή, που λειτουργεί, στην οικεία περιφερειακή υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ που λειτουργεί το φαρμακείο.
Στους φαρμακοποιούς που παραβαίνουν τις διατάξεις του Κανονισμού και τη Φαρμακευτική Νομοθεσία κατά την εκτέλεση συνταγών του Φορέα επιβάλλονται οι προβλεπόμενες από τις διατάξεις του Π.Δ. 121/2008 κυρώσεις όπως αυτό έχει τροποποιηθεί και ισχύει κάθε φορά.
Επίσης, στους ασφαλισμένους που παραβαίνουν τις υποχρεώσεις έναντι του Οργανισμού που έχουν καθορισθεί με το Π.Δ. (191/20−9−05) επιβάλλονται από το αρμόδιο όργανο του ασφαλιστικού φορέα οι προβλεπόμενες από το ίδιο Π.Δ. κυρώσεις.
Σύμφωνα με τις διατάξεις του Α.Ν. 1846/51 άρθρο 31 παρ.8 είναι δυνατόν να εισάγονται, να αποθηκεύονται και να χορηγούνται φάρμακα, φαρμακευτικό και υγειονομικό υλικό από τα φαρμακεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. τα οποία εφοδιάζονται τα φάρμακα και λοιπά θεραπευτικά μέσα από τις Φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ή απευθείας εκ της αγοράς.
Για λόγους που εκτιμώνται από τον Πρόεδρό του, ο Οργανισμός μπορεί να ιδρύει δικά του φαρμακεία από τα οποία μπορούν να παρέχονται φάρμακα υψηλού κόστους ή φάρμακα των οποίων η χορήγηση μέσω νοσοκομείων ή φαρμακείων δεν μπορεί να υλοποιηθεί, ή φάρμακα σε ειδικές κοινωνικές ομάδες ασφαλισμένων του Οργανισμού βάσει κοινωνικοοικονομικών κριτηρίων όπως αυτά καθορίζονται και ισχύουν με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Επίσης τα φαρμακεία του Οργανισμού δύνανται να παρέχουν λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα και ουσίες προς διάγνωση των νόσων αποκλειστικά στους ασφαλισμένους του.
Η διεύθυνση του φαρμακείου ανατίθεται σε φαρμακοποιό και για τη λειτουργία των φαρμακείων χρησιμοποιούνται αποκλειστικά φαρμακοποιοί και βοηθοί φαρμακείων.
Οι φαρμακοποιοί πρέπει να διαθέτουν άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και δεν επιτρέπεται να διατηρούν δικό τους φαρμακείο, φαρμακαποθήκη ή εργοστάσιο φαρμακευτικών προϊόντων, ή να έχουν οποιαδήποτε σχέση εργασίας με τέτοια επιχείρηση.
Στη Διοίκηση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και στις Περιφερειακές Υπηρεσίες του λειτουργούν αποθήκες υγειονομικού και φαρμακευτικού υλικού καθώς και θεραπευτικών μέσων παροδικής χρήσης, που διευθύνονται από φαρμακοποιούς ή βοηθούς φαρμακείου με την εποπτεία στη δεύτερη περίπτωση γιατρού, εφοδιάζονται δε με τα απαραίτητα είδη μέσω των αρμοδίων κρατικών φορέων ή εκ της αγοράς.
Οι φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εφοδιάζουν με τα είδη που διαθέτουν τα εργαστήρια, τα ιατρεία, τα φαρμακεία και τις λοιπές Μονάδες αυτού.
ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ:
Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και τα Ιατρεία του Οργανισμού, όπου τούτο προβλέπεται ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού. Στην ιατρική γνωμάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστημα χορήγησής του, καθώς και η απαραίτητη ανά μήνα ποσότητα.
Με αποφάσεις του Προέδρου, μπορεί να χορηγηθεί με συνταγή μικρή ποσότητα υγειονομικού υλικού, εφόσον η αναγκαιότητά του είναι προφανής και περιττεύει η ιατρική γνωμάτευση.
Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισμό στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει, μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συμμετοχής.
Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το Υγειονομικό Υλικό:
Α. οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το Υλικό που σχετίζεται με την πάθησή τους από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και Ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. Οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης, ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας, αυτοί που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, καθώς και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών, ή ρευστών οργάνων και οι ΗIV θετικοί ασθενείς, εφόσον το εισόδ medispin
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΤΜΗΜΑ Α
Ταχ. Δ/νση : Αριστοτέλους 17
Ταχ. Κώδικας : 10187
Πληροφορίες :
Τηλέφωνο: 210
fax: 210
ΝΕΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ Νο 36
Τελικό προσχέδιο
Αθήνα
Αριθ. Πρωτ:
ΠΡΟΣ : Εθνικό Τυπογραφείο
(για δημοσίευση)
ΚΟΙΝ: ΕΟΠΥΥ
Γραφείο Προέδρου
Κηφισίας 39
151 23, Αθήνα
ΘΕΜΑ : Τροποποίηση της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11.4.2011 (Β, 1233) Κ.Υ.Α. «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)»
ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ, ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ
ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ
Έχοντας υπόψη :
1. Τις διατάξεις του άρθρου 30 του Ν. 3918/2011(Α, 31) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις».
2. Τις διατάξεις των άρθρων 9 και 10 του Ν. 4052/2012 (Α, 41),
3. Τις διατάξεις του άρθρου 90 του Π.Δ. 63/2005(Α, 98) «Κώδικα Νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα».
4. Τις διατάξεις του Π.Δ. 110/2011 (Α΄,243) “Διορισμός Αντιπροέδρων της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών” και του Π.Δ. 31/2012 (Α,62) «Διορισμός Υπουργού Οικονομικών.
5. Τις διατάξεις της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11-4-2012 (Β, 1233), Κ.Υ.Α. όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει.
6. Την αριθμ. 112/Συν. 23/1-3-2012 απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
7. Το γεγονός ότι από την εφαρμογή της απόφασης αυτής δεν προκαλείται επιβάρυνση στον Κρατικό Προϋπολογισμό, ούτε στον προϋπολογισμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Αποφασίζουμε
« Εγκρίνουμε τον νέο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), κατά τροποποίηση και συμπλήρωση της αριθμ. Φ.90380/5383/738/11-4-2012 (Β, 1233) Κοινής Υπουργικής Απόφασης, που έχει ως ακολούθως:
«ΕΝΙΑΙΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ
ΣΚΟΠΟΣ – ΟΡΙΣΜΟΙ – ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ – ΠΟΡΟΙ
Άρθρο 1
Σκοπός
Με τον παρόντα Κανονισμό επιδιώκεται να εξασφαλισθεί η ισότιμη πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως προσδιορίζονται στο άρθρο 3 του παρόντος, σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, που έχει ως σκοπό την πρόληψη, διατήρηση, προαγωγή, βελτίωση, αποκατάσταση και προστασία της υγείας. Ειδικότερα, με τον παρόντα Κανονισμό, καθορίζονται οι παροχές υγείας σε είδος, η έκταση, το ύψος, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους και προσδιορίζονται οι δικαιούχοι των παροχών αυτών, καθώς και ο τρόπος αποζημίωσης της σχετικής δαπάνης.
Ως παροχές υγείας νοούνται:
Παροχές Υγείας σε Είδος:
1. πρόληψη και την προαγωγή της υγείας
2. πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας- ιατρική περίθαλψη – διαγνωστικές ιατρικές πράξεις
3. παρακλινικές εξετάσεις
4. φυσικοθεραπεία – εργοθεραπεία – λογοθεραπεία - ψυχοθεραπεία
5. φαρμακευτική περίθαλψη
6. οδοντιατρική – στοματολογική περίθαλψη
7. ειδική αγωγή
8. λοιπή περίθαλψη
9. νοσοκομειακή περίθαλψη
10. χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας
11. δαπάνες μετακίνησης ασθενών
12. μαιευτική περίθαλψη – επίδομα τοκετού
13. νοσηλεία στο εξωτερικό
14. αποκατάσταση της υγείας
15. παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων – πρόσθετη περίθαλψη
16. επιδόματα λουτροθεραπείας, αεροθεραπείας και αντιτίμου τροφής.
Άρθρο 2
Εννοιολογικοί προσδιορισμοί
Ως “ασφαλιστικός οργανισμός” νοείται ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.).
Ως “δικαιούχοι” νοούνται οι ασφαλισμένοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., καθώς και τα μέλη οικογένειας αυτών, που σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης.
Ως “περίθαλψη” νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.
Ως “πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας” (Π.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των βλαβών υγείας στα:
• εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στα ολοήμερα ιατρεία και τα διαγνωστικά εργαστήρια αυτών
• υπηρεσίες του ΕΚΑΒ
• κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία
• αγροτικά ιατρεία
• πολυιατρεία και ιατρεία του Οργανισμού
• κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης
• ιδιωτικές κλινικές που λειτουργούν εξωτερικά ιατρεία και διαπιστευμένα διαγνωστικά εργαστήρια.
• ιδιωτικούς φορείς, όπως περιγράφονται στο άρθρο 28 του Ν. 3846/2010 (Α΄, 66)
• μονάδες ψυχικής υγείας
• μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης
• κινητές μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας του άρθρου 14 του Ν. 2071/1992 (Α΄, 123)
• Σταθμούς Προστασίας Μάνας, Παιδιού και Εφήβου, όπου διαθέτει ο φορέας
• Εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτές με επαγγελματική έδρα.
Ως “Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας” (Δ.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, στις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, στις μονάδες ψυχικής υγείας, στα κέντρα αποθεραπείας - αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας και στα θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και αυτών που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια ημερήσιας νοσηλείας.
Ως “υπερσυνταγογράφηση” νοείται η συνταγογράφηση μεγαλύτερης ποσότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων από αυτή που απαιτείται για την κάλυψη και θεραπεία ορισμένου χρόνου, σύμφωνα με τη δοσολογία που αναγράφεται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη συγκεκριμένη πάθηση ή η χορήγηση θεραπείας μη εναρμονισμένης με τα εκάστοτε ισχύοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα, καθώς και η αναγραφή περισσότερων παρακλινικών εξετάσεων από αυτές που απαιτούνται στα πλαίσια της διαγνωστικής διαδικασίας βάσει των διαγνωστικών πρωτοκόλλων από γιατρό ειδικότητας.
Ως “προκλητή ζήτηση”, τόσο για τη χορήγηση φαρμάκων όσο και την αναγραφή παραπεμπτικών παρακλινικών εξετάσεων, νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, π.χ. συνταγογράφηση φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, των οποίων η θεραπευτική δράση δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί, θεραπεία που θεωρείται πειραματική, ή συνταγογράφηση κατ’ απαίτηση του ασθενούς.
Ως “κατευθυνόμενη συνταγογράφηση”, νοείται η αναγραφή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων συγκεκριμένου παραγωγού, ή η αναγραφή πάσης φύσεως παρακλινικών εξετάσεων υψηλού κόστους.
Ως “κατευθυνόμενη εκτέλεση συνταγών ή παραπεμπτικών παρακλινικών εξετάσεων”, νοείται η καθ’ οιονδήποτε τρόπο υπόδειξη στους ασθενείς – ασφαλισμένους από τους παρόχους υγείας για εκτέλεση των συνταγών ή παραπεμπτικών σε συγκεκριμένα φαρμακεία ή συμβεβλημένους παρόχους πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας.
Ως “παράβαση όρων σύμβασης” νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας με την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας με το ασφαλιστικό φορέα σύμβασης.
Ως “ορθή συμπλήρωση συνταγής ή παραπεμπτικού” νοείται η ευανάγνωστη και με ακρίβεια συμπλήρωση όλων των στοιχείων – πεδίων του εντύπου της συνταγής ή του παραπεμπτικού από τους αρμόδιους παρόχους υγείας.
Ως “ταυτοποίηση” νοείται η επιβεβαίωση και επαλήθευση των αναγνωριστικών στοιχείων του ασθενούς – ασφαλισμένου από τους παρόχους υγείας.
Ως “πάροχοι υπηρεσιών υγείας” νοούνται τα φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή τα νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, κέντρα αποθεραπείας και αποκατάστασης, ιατρικές εταιρείες, πολυιατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων νοσοκομείων και ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα υπηρεσίες φροντίδας υγείας.
Ως “ειδική αγωγή” νοούνται οι ειδικές θεραπείες για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια, ιδρύματα περίθαλψης, κέντρα αποθεραπείας και αποκατάστασης, εργαστήρια φυσικοθεραπείας.
Άρθρο 3
Υπαγόμενα πρόσωπα – δικαιούχοι
Στις ρυθμίσεις των διατάξεων του παρόντα Κανονισμού υπάγονται οι άμεσα ασφαλισμένοι των Κλάδων Υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών, που εντάσσονται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3918/2011, καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς αυτών.
Ειδικότερα υπάγονται:
Α. - οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας του Ι.Κ.Α. – Ε.Τ.Α.Μ.
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του Ο.Γ.Α.
- οι ασφαλιζόμενοι στον Ο.Π.Α.Δ. και στον Τομέα Υγείας Δημοτικών & Κοινοτικών Υπαλλήλων του Ο.Π.Α.Δ.
- οι ασφαλιζόμενοι στον Οίκο Ναύτη από 1/4/2012.
- Οι ασφαλιζόμενοι στο Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. από 1/5/2012.
- Οι ασφαλισμένοι του Κλάδου Υγείας οποιουδήποτε άλλου ασφαλιστικού οργανισμού που θα ενταχθεί στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. τα μέλη οικογενείας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων.
Ως μέλη οικογένειας θεωρούνται:
α. ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του δικαίωμα σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
β. Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα, των οποίων την επιμέλεια κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν μεν είναι άνεργα μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή εάν είναι προπτυχιακοί, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.
γ. Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται ακόμη με σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές.
δ. Οι φυσικοί ή θετοί γονείς, με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του Ν. 3996/2011 (Α΄, 170).
ε. Οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις της παρ. 10 του άρθρου 48 του Ν. 3996/2011.
στ. Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση υγειονομικής επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα.
ζ. Οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων υπαλλήλων Ν.Π.Δ.Δ. και οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13-3-2004, όταν εφαρμόσθηκε η αρ. 2/190/0094/28-1-2004 Κοινή Υπουργική Απόφαση των υπουργών Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονομίας & Οικονομικών, διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.
η. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στο δημόσιο ή στον ασφαλιστικό φορέα όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:
• ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,
• δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας από το δημόσιο ή άλλο ασφαλιστικό φορέα,
• υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώματος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου, και
• καταβάλλει τις ασφαλιστικές εισφορές για τον κλάδο ασθένειας του φορέα που υπάγεται, λόγω της ιδιότητας του διαζευχθέντος συζύγου ως εξής:
1. Οι ασφαλιζόμενοι στον Ο.Π.Α.Δ. καταβάλλουν εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου ΔΕ χωρίς οικογενειακά βάρη.
2. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών ασφάλισης μισθωτών καταβάλλουν το άθροισμα της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη για τις παροχές σε είδος του κλάδου ασθένειας του ταμείου, που αναλογεί στο ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη
3. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών που ασφαλίζουν αυτοτελώς απασχολούμενους ή ελεύθερους ή ανεξάρτητους επαγγελματίες καταβάλλουν τις εισφορές που αντιστοιχούν στην κατώτερη ασφαλιστική κατηγορία ή τη μηνιαία εισφορά όπου δεν προβλέπονται ασφαλιστικές κατηγορίες.
Για την εφαρμογή των διατάξεων του παρόντος Κανονισμού ως προς τα ασφαλιστέα πρόσωπα ισχύουν οι επιμέρους διατάξεις των Κανονισμών των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των Φ.Κ.Α., καθώς και του Ο.Π.Α.Δ., που εντάσσονται στο Ε.Ο.Π.Π.Υ. κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Ν. 3918/2011(Α΄, 31).
Άρθρο 4
Ασφαλιστική ικανότητα
Η ασφαλιστική ικανότητα και η απόκτηση δικαιώματος στις παροχές υγειονομικής περίθαλψης αποδεικνύεται με βιβλιάριο υγείας, που εκδίδεται μετά από αίτηση του ασφαλισμένου στον ασφαλιστικό του φορέα. Η ασφαλιστική ικανότητα για παροχή περίθαλψης και χορήγησης βιβλιαρίου υγείας αποκτάται, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των Φ.Κ.Α., καθώς και του Ο.Π.Α.Δ. που εντάσσονται στο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
Άρθρο 5
Χρηματοδότηση - πόροι
Οι πόροι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προέρχονται από:
• τις προβλεπόμενες εισφορές ασφαλισμένου – εργοδότη – συνταξιούχων – ασφαλιστικού φορέα,
• την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό ως συμμετοχή του δημοσίου στην τριμερή χρηματοδότηση νέων ασφαλισμένων, σύμφωνα με το άρθρο 35 του Ν. 2084/1992 (Α΄, 65),
• τα έσοδα από τυχόν κοινωνικούς πόρους υπέρ των Φορέων και Κλάδων Υγείας,
• προσόδους περιουσίας, απόδοση κεφαλαίων και αποθεματικών, καθώς και κάθε άλλο έσοδο που προβλέπεται από την οικεία νομοθεσία ή άλλες γενικές διατάξεις νόμων,
• δωρεές, κληρονομιές, κληροδοτήματα και κτήσεις από άλλη χαριστική αιτία,
• από προσόδους από τη χρηματοοικονομική διαχείριση των διαθεσίμων κεφαλαίων και αξιών,
• ποσά από επιβολή προστίμων και άλλων χρηματικών ποινών,
• έσοδα από παροχή υπηρεσιών σε ασφαλισμένους ασφαλιστικών εταιρειών, οι οποίες συνάπτουν συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς φορείς, καθώς και σε αλλοδαπούς, σύμφωνα με τις συμβατικές υποχρεώσεις της χώρας,
• έσοδα από την παροχή στατιστικών δεδομένων που αφορούν την αγορά και κατανάλωση φαρμάκων και υγειονομικού υλικού,
• οι προβλεπόμενοι πόροι από τις διατάξεις του άρθρου 19 του Ν. 3918/2011 (Α,31),
• είσπραξη ποσών επιστροφής (rebate) από φαρμακεία και φαρμακευτικές εταιρείες, σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 34 και 35 του Ν. 3918/2011, όπως ισχύουν κάθε φορά, καθώς επίσης και οποιαδήποτε άλλη επιστροφή (rebate) που θεσμοθετείται ή συμφωνείται μετά από διαπραγμάτευση της Διοίκησης του Οργανισμού.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ
ΠΑΡΟΧΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ
Άρθρο 6
Πρόληψη και προαγωγή υγείας
Με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και τη λήψη μέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσης ή την ανατροπή της εμφάνισης νοσηρών καταστάσεων παρέχονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής, υποχρεωτικά και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, τα εξής:
α) Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων, σύμφωνα με το εγκεκριμένο από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού.
β) Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες με σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών και συγκεκριμένα:
• αιματολογικές εξετάσεις (γεν. αίματος, φερριτίνης και εγκλείστων) για τη διαπίστωση ετεροζυγωτών μεσογειακής αναιμίας,
• ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, εφόσον προκύψουν ενδείξεις από τις παραπάνω εξετάσεις,
• εξέταση DNA του εμβρύου, εφόσον έχει διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς έχουν γενετική επιβάρυνση για μεσογειακή αναιμία και κάλυψη της μεθόδου λήψης του υλικού προσδιορισμός αντισωμάτων ερυθράς,
• έλεγχος καρυοτύπου του εμβρύου σε γυναίκες άνω των 35 ετών.
Σε περίπτωση μη κοστολόγησης ορισμένων εκ των ανωτέρω αναφερομένων εξετάσεων, ο Οργανισμός δύναται να αποζημιώνει για αυτές τους συμβεβλημένους παρόχους (κρατικά νοσοκομεία, Ν.Π.Δ.Δ., συμβεβλημένα ιδιωτικά κέντρα), με την προϋπόθεση οι εξετάσεις να πραγματοποιούνται σε αυτούς και με τιμές όπως αυτές θα καθοριστούν με εισήγηση της Επιτροπής διαπραγμάτευσης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και τη σύμφωνη του Δ.Σ. του Οργανισμού και θα συμφωνηθούν μεταξύ αυτού και των παρόχων υγείας μέσω σχετικής σύμβασης.
γ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, μαστογραφία με την ακόλουθη συχνότητα: κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Για την τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού γιατρού.
δ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τεστ PAP κάθε χρόνο σε όλες τις γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικά ενεργούς ζωής.
ε) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, τεστ PSA κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών.
στ) Για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης, ολικής και κλασμάτων υψηλής και χαμηλής πυκνότητας, καθώς και τριγλυκεριδίων με σκοπό τη διάγνωση δυσλιπιδαιμιών, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών.
ζ) Για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, μικροσκοπική εξέταση ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε δύο χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών και άνω ή κάθε έτος σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω, εφόσον ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού ιατρού.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εγκρίνονται και υλοποιούνται δράσεις πρωτογενούς πρόληψης που αφορούν στη διακοπή του καπνίσματος, την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα κ.ά.
Άρθρο 7
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Α. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας παρέχεται σε όλους τους ασφαλισμένους από τις κατά τόπους υφιστάμενες δομές, ήτοι από τα πολυιατρεία και ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., από τα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, των στρατιωτικών νοσοκομείων, των πανεπιστημιακών νοσοκομείων, των κέντρων υγείας, τα αγροτικά Ιατρεία, τα εξωτερικά ιατρεία των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, τα περιφερειακά ιατρεία, καθώς και από ιατρούς οικογενειακούς, ιατρούς του ιατρείου της Βουλής των Ελλήνων, ιατρούς που εργάζονται στα Υπουργεία και στα ιατρεία των Σωμάτων Ασφαλείας (Ελληνική Αστυνομία και Πυροσβεστικό Σώμα), πολυιατρεία και ιατρικές εταιρείες συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισμένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.
Άρθρο 8
Παρακλινικές εξετάσεις
Στους δικαιούχους παρέχονται πάσης φύσεως παρακλινικές εξετάσεις, που διενεργούνται στις εργαστηριακές δομές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών, πανεπιστημιακών ή στρατιωτικών νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας και τα περιφερειακά ιατρεία, σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, σε διαγνωστικά εργαστήρια (Π.Δ. 84/2001), πολυιατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών και των Κέντρων Αποθεραπείας και Αποκατάστασης.
Η παραπομπή για παρακλινικές εξετάσεις γίνεται μόνο ηλεκτρονικά. Τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά δεν χρήζουν θεώρησης.
Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική παραπομπή, χρησιμοποιείται το ατομικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου ή άλλο έντυπο που ορίζεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και απαιτείται έγκριση ελεγκτή ιατρού όταν η αξία του παραπεμπτικού υπερβαίνει τα τριάντα (30) ευρώ. Το ποσό αυτό δύναται να αναπροσαρμόζεται με απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού.
Τα παραπεμπτικά, ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα, εκτελούνται υποχρεωτικά εντός τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους, συμπεριλαμβανομένης και αυτής και καθίστανται άκυρα μετά την παρέλευση του ανωτέρω αναφερόμενου χρονικού διαστήματος.
Για την πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων και παρακλινικών εξετάσεων, ο Οργανισμός αποζημιώνει τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με το ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από το κρατικό τιμολόγιο, ή το ποσό που προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση και σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση, ή την ασφαλιστική αποζημίωση, ή το ποσό που προκύπτει από τη διαδικασία διενέργειας διαγωνισμού, με ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) 15%.
Προϋπόθεση για την αποζημίωση κάθε εξέτασης, στους συμβεβλημένους παρόχους υγείας, αποτελεί να είναι συμβατή με τα διαγνωστικά πρωτόκολλα, όπως αυτά αναρτώνται στην ιστοσελίδα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύναται να ορίζεται ανώτατο όριο συνολικής αποδιδόμενης δαπάνης για διαγνωστικές πράξεις ανά συμβεβλημένο ιατρό, ή συμβεβλημένο διαγνωστικό κέντρο ή εργαστήριο με κλιμακούμενη επιστροφή (rebate). Το Δ.Σ. του Οργανισμού δύναται να αποφασίζει, κατόπιν εισήγησης της ομάδας διαπραγμάτευσης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα ανώτατα όρια της συνολικής αποδιδόμενης δαπάνης ανά συμβεβλημένο πάροχο υγείας ως ανωτέρω.
Σε περίπτωση πραγματοποίησης των εξετάσεων εντός των μονάδων του Οργανισμού, των σχηματισμών του ΕΣΥ, των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων, δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου, ούτε απαιτείται θεώρηση του ελεγκτή ιατρού επί χειρόγραφων παραπεμπτικών. Επίσης εντός των σχηματισμών του Ε.Σ.Υ., των πανεπιστημιακών και στρατιωτικών νοσοκομείων δύναται να εκτελούνται και χειρόγραφα παραπεμπτικά του ίδιου ή άλλων ως ανωτέρω νοσοκομείων.
Δεν αποζημιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένα με τον Οργανισμό εργαστήρια.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ορίζεται ανώτατη αποζημίωση των παρεχομένων διαγνωστικών πράξεων από τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα, ύστερα από εισήγηση της επιτροπής διαπραγμάτευσης. Η απόφαση επικαιροποιείται και ανανεώνεται ανάλογα με τις ανάγκες του Οργανισμού. Για την πρώτη εφαρμογή της απόφασης αυτής δεν απαιτείται εισήγηση της επιτροπής διαπραγμάτευσης. Τα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα δεν απαιτούν επιπλέον δαπάνη από τους ασφαλισμένους του Οργανισμού για τις εξετάσεις αυτές.
ΑΡΘΡΟ 9
Φαρμακευτική περίθαλψη
Η φαρμακευτική περίθαλψη περιλαμβάνει τα αναγκαία φάρμακα για την αποκατάσταση της υγείας και της ικανότητας προς εργασία των ασθενών, ή για ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση, τις αναγκαίες για τη διάγνωση των νόσων ουσίες, καθώς και λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα, δηλαδή σκευάσματα ειδικής διατροφής και αναλώσιμα υγειονομικά υλικά.
Τα φάρμακα αποζημιώνονται μόνο εφόσον κυκλοφορούν νόμιμα, υπάρχει έγκριση να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή ανεξάρτητα από την ονομασία και τη μορφή και περιλαμβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφούμενων ιδιοσκευασμάτων, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3816/2010, όπως ισχύει.
Δεν καλύπτεται η δαπάνη για φάρμακα, που περιέχονται στην αρνητική λίστα, όπως αυτή ισχύει κάθε φορά ή δεν περιλαμβάνονται στη θετική λίστα.
Κατ’ εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να αποζημιώνεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία.
Τα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα χορηγούνται βάσει ιατρικών συνταγών, που εκδίδονται από τους αρμόδιους για τον Οργανισμό ιατρούς όπως αυτοί καθορίζονται με απόφαση του Δ.Σ και καταχωρούνται και εκτελούνται ηλεκτρονικά κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Ν. 3892/2010, είτε αναγράφονται αποκλειστικά στο ενιαίου τύπου συνταγολόγιο, όταν δεν είναι εφικτή η ηλεκτρονική συνταγογράφηση.
Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης με την πάθηση του ασθενούς ειδικότητας, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο Π.Δ.121/2008, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει, βάσει των εγκεκριμένων ενδείξεων. Επίσης οι ιατροί είναι υποχρεωμένοι να συμμορφώνονται με τις εγκυκλίους, τις οδηγίες και τις αποφάσεις του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που αφορούν την συνταγογράφηση.
Η συνταγογράφηση φαρμάκων από μη συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς μπορεί να γίνεται μόνο ηλεκτρονικά, σύμφωνα με τους όρους που θα καθορίσει το Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Η συνταγή των φαρμάκων θα πρέπει να εκτελεστεί εντός πέντε (5) εργασίμων ημερών (ή σε οκτώ (8) εργάσιμες ημέρες σε περίπτωση μερικής εκτέλεσης της
ηλεκτρονικής συνταγής), αφού προηγουμένως έχει θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται και εντός του ιδίου χρονικού διαστήματος.
Ο γιατρός ελέγχει το βιβλιάριο υγείας, συνταγογραφεί τα χορηγούμενα φάρμακα και αναγράφει την αγωγή στο βιβλιάριο υγείας.
Σε έκτακτα περιστατικά και ειδικές περιστάσεις, δύναται να αποδοθεί δαπάνη αγοράς φαρμάκων με την προσκόμιση, εντός μηνός, από τον ασφαλισμένο της πρωτότυπης συνταγής ηλεκτρονικής ή χειρόγραφης κατά περίπτωση, με επικολλημένες τις ταινίες γνησιότητας των φαρμάκων και της απόδειξης πληρωμής του φαρμακείου, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού.
Για την αναγκαιότητα θεραπείας με φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, καθώς και με φάρμακα υψηλού κόστους ειδικών παθήσεων, είτε αφορούν σε εξωτερικούς ασθενείς, είτε χορηγούνται στα πλαίσια βραχείας νοσηλείας, γνωματεύουν επιτροπές αποτελούμενες από γιατρούς ειδικότητας σχετικής με τη νόσο για την οποία χορηγείται το σκεύασμα, φαρμακοποιούς και ειδικούς επιστήμονες στην οικονομική αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας, ή τα οικονομικά της υγείας του Φορέα ή ιατρούς του Ε.Σ.Υ. ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, με αναπληρωματικά μέλη, η διάρκεια των οποίων θα είναι διετής. Πρόεδρος της κάθε επιτροπής ορίζεται ένα από τα τακτικά μέλη και γραμματέας ένας υπάλληλος του Φορέα. Οι Επιτροπές συγκροτούνται με απόφαση του Προέδρου και σε αριθμό που κρίνεται απαραίτητος για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων.
Τα ανωτέρω φάρμακα παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του Οργανισμού, ή των κρατικών νοσοκομείων, σύμφωνα με τις Υπουργικές αποφάσεις ή αποφάσεις του Προέδρου του Οργανισμού.
Για την αξιολόγηση των στοιχείων της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και της ψηφιακής επεξεργασίας συνταγών μέσω ΚΜΕΣ ή ΗΔΙΚΑ, συστήνεται επιτροπή αποτελούμενη από ιατρούς και φαρμακοποιούς. Η επιτροπή αποτελείται από τουλάχιστον πέντε μέλη και συνίσταται με απόφαση του προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Από την ΚΜΕΣ ή την ΗΔΙΚΑ καταρτίζονται εκθέσεις σχετικά με την συνταγογραφική δραστηριότητα σε μηνιαία βάση. Η έκθεση των ανωτέρω οργάνων αποτελεί επαρκές στοιχείο για την εισαγωγή του υπαιτίου σε πειθαρχική δίκη και εφόσον προκύπτει ζημία του Φορέα, για τον καταλογισμό αυτής σε βάρος του.
Οι ασφαλισμένοι συμμετέχουν στις δαπάνες για φάρμακα, σύμφωνα με τις ισχύουσες κάθε φορά διατάξεις.
Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία 1 μηνός το ανώτερο (Π.Δ. 121/2008) και υποχρεωτικά η δοσολογία, ενώ στις περιπτώσεις μειωμένης ή μηδενικής συμμετοχής αυτή πρέπει να αναγράφεται από το θεράποντα ιατρό και να βεβαιώνεται με υπογραφή, εκτός και εάν η συνταγή έχει καταχωρηθεί από τον ιατρό ηλεκτρονικά οπότε δεν απαιτείται υπογραφή και σφραγίδα στο ποσοστό συμμετοχής. Συνταγές με διορθώσεις δε γίνονται αποδεκτές από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., εκτός εάν υπάρχει αναγραφή των διορθώσεων όπισθεν της συνταγής, με υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού.
Στους ασφαλισμένους που ακολουθούν σταθερή επαναλαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία χρόνιων παθήσεων, οι ιατροί οφείλουν να χορηγούν «επαναλαμβανόμενη συνταγή» τρίμηνης διάρκειας και μόνο για παθήσεις της ειδικότητάς τους, κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του Π.Δ. 121/2008, όπως ισχύει, καθώς και συνταγές δίμηνης διάρκειας, ενημερώνοντας σχετικά το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου.
Η εκτέλεση της συνταγής γίνεται από τα συμβεβλημένα με τον Οργανισμό φαρμακεία, από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων. Η χορήγηση φαρμάκων από τα Φαρμακεία του Οργανισμού γίνεται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου και χωρίς να απαιτείται θεώρηση.
Η εκτέλεση της συνταγής και η παραλαβή του φαρμάκου από το δικαιούχο βεβαιώνεται με την υπογραφή επί της συνταγής του φαρμακοποιού που την εκτέλεσε, ή του υπευθύνου του φαρμακείου με τη σφραγίδα του φαρμακείου και την ημερομηνία εκτέλεσης της συνταγής, καθώς και με υπογραφή επί της συνταγής του παραλήπτη του φαρμάκου. Επί εκτέλεσης της συνταγής ηλεκτρονικά επισυνάπτεται και η συνταγή του γιατρού.
Η σύμβαση με τον Οργανισμό υπογράφεται είτε συλλογικά (Πανελλήνιο ή οικείους τοπικούς φαρμακευτικούς συλλόγους), είτε ατομικά με κάθε φαρμακείο, έπειτα από απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ο φαρμακοποιός είναι υποχρεωμένος να συμμορφώνεται με τους όρους της σύμβασης, τις εκάστοτε σχετικές αποφάσεις, τις εγκυκλίους οδηγίες και τις αποφάσεις του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τον τόπο και χρόνο χορήγησης φαρμάκων και οφείλει να εκτελεί κάθε κανονικά εκδοθείσα και εμπρόθεσμα υποβληθείσα συνταγή, σύμφωνα με τον παρόντα κανονισμό και τις γενικές διατάξεις περί φαρμακευτικής περίθαλψης, όπως ισχύουν κάθε φορά.
Συνταγές φαρμάκων, αξίας μεγαλύτερης των 50 ευρώ, των νεφροπαθών που αιμοκαθάρονται σε Μ.Χ.Α. ή Μ.Τ.Ν. οι οποίες δεν διαθέτουν φαρμακείο, εκτελούνται από τα φαρμακεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Οι ανωτέρω συνταγές για τους ασφαλισμένους που αιμοκαθάρονται σε Μ.Τ.Ν. Κρατικών Νοσοκομείων ή συμβεβλημένων και μη ιδιωτικών κλινικών άνω των 60 κλινών, θα εκτελούνται υποχρεωτικά από το φαρμακείο του εκάστοτε Νοσοκομείου ή κλινικής στο οποίο πραγματοποιείται η αιμοκάθαρση.
Το καταβλητέο από τον Οργανισμό ποσό στους φαρμακοποιούς προσδιορίζεται με βάση την εκάστοτε ισχύουσα κρατική διατίμηση ή την εκάστοτε ισχύουσα ασφαλιστική τιμή χωρίς καμιά προσαύξηση και με γενική για όλες τις κατηγορίες των φαρμάκων έκπτωση υπέρ του Φορέα, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία.
Τα αρμόδια όργανα της ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α., της Φαρμακευτικής Διεύθυνσης και των Περιφερειακών υπηρεσιών, μπορούν να διενεργούν ελέγχους για την τήρηση από τους γιατρούς και φαρμακοποιούς των διατάξεων του παρόντος κανονισμού, των αποφάσεων του Προέδρου και του Δ.Σ., των σχετικών εγκυκλίων και της φαρμακευτικής νομοθεσίας.
Οι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό φαρμακοποιοί υποβάλλουν κάθε μήνα και εντός των πέντε (5) πρώτων εργάσιμων ημερών του επόμενου μήνα, τους λογαριασμούς και τις συνταγές που έχουν εκτελέσει.
Ανεξαρτήτως του χρόνου ελέγχου και εκκαθάρισης του λογαριασμού καταβάλλεται στο φαρμακοποιό, ύστερα από πρόχειρο λογιστικό έλεγχο και μετά από αφαίρεση των νόμιμων κρατήσεων, το πληρωτέο ποσό του λογαριασμού, εντός του χρονικού διαστήματος που ορίζεται από την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία. Εάν κατά τον έλεγχο και εκκαθάριση του λογαριασμού προκύψει τελικό ποσό μικρότερο από αυτό που αιτείται ο φαρμακοποιός και έχει εξοφλήσει ο Οργανισμός, η διαφορά παρακρατείται από οποιονδήποτε από τους επόμενους λογαριασμούς του φαρμακοποιού, σε περίπτωση δε που δεν υποβληθεί νεότερος, η διαφορά αυτή αναζητείται κατά τις κείμενες διατάξεις για την αναγκαστική είσπραξη των καθυστερούμενων εισφορών του Οργανισμού.
Ο έλεγχος της τιμολόγησης των συνταγών και της τήρησης των διατυπώσεων περί έκδοσης και εκτέλεσης αυτών διενεργείται χειρόγραφα ή μηχανογραφικά επί του συνόλου των συνταγών του λογαριασμού, ή επί δείγματος τούτων, αποτελούμενου τουλάχιστον εκ του ενός δέκατου του συνόλου των συνταγών.
Η αρμόδια υπηρεσία συνοδεύει την εκκαθάριση κάθε λογαριασμού με σημείωμα των κυριότερων κατά τον έλεγχο παρατηρήσεών της, εφόσον υπάρχουν τέτοιες.
Επί διαφωνίας του φαρμακοποιού, που αφορά τον έλεγχο του λογαριασμού του οποίου έλαβε γνώση μπορεί εντός 15νθημέρου από την κοινοποίηση σ’ αυτόν του σημειώματος των παρατηρήσεων, να υποβάλλει αίτηση αναθεώρησης ελέγχου του λογαριασμού του, στην οποία να εκθέτει τις τυχόν αντιρρήσεις του.
Για την αίτηση αυτή και ύστερα από αιτιολογημένη έκθεση του Προϊσταμένου της Φαρμακευτικής Υπηρεσίας, αποφαίνεται οριστικώς κατά τόπον τριμελής αρμόδια επιτροπή, που λειτουργεί, στην οικεία περιφερειακή υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ που λειτουργεί το φαρμακείο.
Στους φαρμακοποιούς που παραβαίνουν τις διατάξεις του Κανονισμού και τη Φαρμακευτική Νομοθεσία κατά την εκτέλεση συνταγών του Φορέα επιβάλλονται οι προβλεπόμενες από τις διατάξεις του Π.Δ. 121/2008 κυρώσεις όπως αυτό έχει τροποποιηθεί και ισχύει κάθε φορά.
Επίσης, στους ασφαλισμένους που παραβαίνουν τις υποχρεώσεις έναντι του Οργανισμού που έχουν καθορισθεί με το Π.Δ. (191/20−9−05) επιβάλλονται από το αρμόδιο όργανο του ασφαλιστικού φορέα οι προβλεπόμενες από το ίδιο Π.Δ. κυρώσεις.
Σύμφωνα με τις διατάξεις του Α.Ν. 1846/51 άρθρο 31 παρ.8 είναι δυνατόν να εισάγονται, να αποθηκεύονται και να χορηγούνται φάρμακα, φαρμακευτικό και υγειονομικό υλικό από τα φαρμακεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. τα οποία εφοδιάζονται τα φάρμακα και λοιπά θεραπευτικά μέσα από τις Φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ή απευθείας εκ της αγοράς.
Για λόγους που εκτιμώνται από τον Πρόεδρό του, ο Οργανισμός μπορεί να ιδρύει δικά του φαρμακεία από τα οποία μπορούν να παρέχονται φάρμακα υψηλού κόστους ή φάρμακα των οποίων η χορήγηση μέσω νοσοκομείων ή φαρμακείων δεν μπορεί να υλοποιηθεί, ή φάρμακα σε ειδικές κοινωνικές ομάδες ασφαλισμένων του Οργανισμού βάσει κοινωνικοοικονομικών κριτηρίων όπως αυτά καθορίζονται και ισχύουν με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Επίσης τα φαρμακεία του Οργανισμού δύνανται να παρέχουν λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα και ουσίες προς διάγνωση των νόσων αποκλειστικά στους ασφαλισμένους του.
Η διεύθυνση του φαρμακείου ανατίθεται σε φαρμακοποιό και για τη λειτουργία των φαρμακείων χρησιμοποιούνται αποκλειστικά φαρμακοποιοί και βοηθοί φαρμακείων.
Οι φαρμακοποιοί πρέπει να διαθέτουν άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και δεν επιτρέπεται να διατηρούν δικό τους φαρμακείο, φαρμακαποθήκη ή εργοστάσιο φαρμακευτικών προϊόντων, ή να έχουν οποιαδήποτε σχέση εργασίας με τέτοια επιχείρηση.
Στη Διοίκηση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και στις Περιφερειακές Υπηρεσίες του λειτουργούν αποθήκες υγειονομικού και φαρμακευτικού υλικού καθώς και θεραπευτικών μέσων παροδικής χρήσης, που διευθύνονται από φαρμακοποιούς ή βοηθούς φαρμακείου με την εποπτεία στη δεύτερη περίπτωση γιατρού, εφοδιάζονται δε με τα απαραίτητα είδη μέσω των αρμοδίων κρατικών φορέων ή εκ της αγοράς.
Οι φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εφοδιάζουν με τα είδη που διαθέτουν τα εργαστήρια, τα ιατρεία, τα φαρμακεία και τις λοιπές Μονάδες αυτού.
ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ:
Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και τα Ιατρεία του Οργανισμού, όπου τούτο προβλέπεται ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού. Στην ιατρική γνωμάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστημα χορήγησής του, καθώς και η απαραίτητη ανά μήνα ποσότητα.
Με αποφάσεις του Προέδρου, μπορεί να χορηγηθεί με συνταγή μικρή ποσότητα υγειονομικού υλικού, εφόσον η αναγκαιότητά του είναι προφανής και περιττεύει η ιατρική γνωμάτευση.
Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισμό στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει, μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συμμετοχής.
Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το Υγειονομικό Υλικό:
Α. οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το Υλικό που σχετίζεται με την πάθησή τους από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και Ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Β. Οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης, ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας, αυτοί που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, καθώς και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών, ή ρευστών οργάνων και οι ΗIV θετικοί ασθενείς, εφόσον το εισόδ medispin
ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ
ΔΕΙΤΕ ΑΚΟΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ
Η Βούλα Παπαχρήστου κάνει άλμα στην πολιτική
ΣΧΟΛΙΑΣΤΕ
